FECONDAZIONE, BLOCCATE LE NUOVE LINEE GUIDA

Corriere della Sera - 18.02.2008

ROMA - Le nuove linee guida sulla fecondazione artificiale sono pronte ma lo scioglimento del Parlamento ha bloccato l'iter del provvedimento. Il ministro della Salute Livia Turco, dopo essersi accertata che fossero inoppugnabili dal punto di vista giuridico, stava per firmare il decreto. Ma poco prima di compiere l'ultimo atto, il governo è caduto e il documento, modificato rispetto a quello emanato dall'ex ministro Girolamo Sirchia, si è bloccato di nuovo.Ieri Giuliano Ferrara dalle colonne del Foglio ha criticato il comportamento del ministro che non avrebbe mantenuto le promesse, inviando per la seconda volta le norme esplicative della legge 40 al Consiglio Superiore di Sanità. Secondo il quotidiano il costituzionalista Filippo Vari, a supporto delle tesi di Ferrara, ha sostenuto che l'emanazione delle linee guida è «illegittima» perché provengono da un governo in carica solo per il disbrigo di affari correnti.«Procedura bizzarra. O è un modo per sfuggire al pressing dello sciopero della fame di Marco Cappato e dell'associazione Coscioni - ha detto il direttore del quotidiano -. Oppure con questo passaggio al Consiglio Superiore di Sanità si vuole conferire una qualità scientifica a una decisione soltanto politica». Ma successivamente, intervenendo alla trasmissione di Lucia Annunciata «In mezz'ora» su Rai3, Ferrara ha reso noto che il ministro Turco avrebbe fatto marcia indietro bloccando il provvedimento.Respinge le critiche il ministero della Salute: il rinvio del testo al Consiglio - che per decidere non ha scadenze - è un passaggio dovuto. Comunque tutto porterebbe a pensare che la Turco sia molto titubante a rompere gli indugi. All'interno del Pd soffiano venti contrari alla modifica delle linee guida. I cattolici, la senatrice Paola Binetti in testa, non vogliono che la legge 40 sia ammorbidita. Marco Cappato aspetta: «Capisco il suo timore di esporsi e sono certo che senza il nostro sciopero delia fame la questione si sarebbe insabbiata. Dal ministro mi aspetto di più. Siamo pronti a riprendere le proteste se questa manovra dovesse avere un carattere dilatorio, se ci accorgessimo che si vuole rimandare il decreto a dopo le elezioni».L'attenzione e le polemiche sono concentrate in particolare su una parte del testo. Quella che cancellerebbe il divieto di diagnosi preimpianto sull'embrione, richiesta dalle coppie con malattie genetiche trasmissibili ai figli in quanto l'analisi sul Dna aumenta in modo irnportante le possibilità di avere bambini sani.

18.02.2008
Margherita De Bac

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IL CICLO DELLA FERTILITA'

Il "ciclo" della fertilità
Spesso il ciclo mestruale è stato oggetto di studi epidemiologici in quanto, subendo uno stretto controllo da parte degli ormoni, è un efficace indicatore del funzionamento endocrino: pochi studi, però, si sono occupati di indagare se ci sia o meno un legame tra la sua durata e il grado di fertilità. Il ciclo mestruale inizia il primo giorno della mestruazione e termina il giorno precedente la mestruazione successiva; la durata media è di 28 giorni, ma variazioni da 21 a 35 giorni vengono considerate nei limiti del normale. Siccome il follicolo dominante, cioè quello che ha rilasciato l’ovulo, si sviluppa nel corso del ciclo che precede il flusso mestruale, il flusso che precede la gravidanza riflette l’andamento ormonale e fisiologico del ciclo appena terminato. Su questo presupposto alcuni ricercatori della Emory University di Atlanta, hanno indagato sull’esistenza di un legame tra la durata del ciclo mestruale, la fertilità e l’andamento di un’eventuale gravidanza.

Meglio cicli di 30 giorni...
Lo studio ha seguito 470 donne per 1 anno o, per quelle che nel frattempo avevano iniziato una gravidanza, fino al termine della gestazione; ognuna ha tenuto un diario riguardante il proprio ciclo mestruale per tutto il periodo di indagine e ha raccolto almeno due campioni di urina durante ogni ciclo per poter verificare la presenza di gonadotropina corionica umana e individuare precocemente un’eventuale gravidanza. Nel corso dello studio il 38% delle donne è andato incontro a una gravidanza, il 30% delle quali si è però conclusa in seguito ad aborto spontaneo. In particolare, se l’ultimo ciclo era stato più corto di 30-31 giorni (durata in cui si è riscontrata la massima fertilità) la probabilità che si verificasse il concepimento diminuiva del 40%, mentre il rischio di aborto spontaneo, per cicli di durata maggiore o minore ai 30 giorni, risultava essere tre volte più grande. Secondo i ricercatori cicli corti comportano una fase follicolare (fase del ciclo in cui si verifica la crescita dei follicoli) ridotta e questo può influenzare la fertilità, inoltre cicli di durata “anomala” sono più frequentemente anovulatori, non si verifica, cioè, la liberazione dell’ovulo.

... E flussi di 5
Dallo studio è anche emerso un legame con la durata del flusso mestruale, che in media dura 3-5 giorni; infatti si è notato che il concepimento era più frequente dopo flussi di 5 giorni, mentre per durate maggiori aumentava del 60% il rischio di aborti spontanei. Per flussi di durata inferiore ai 5 giorni, invece, la repentina caduta dei livelli di estrogeni può causare una deficienza nel numero dei follicoli o una ridotta formazione dell’epitelio uterino, riducendo la fertilità.I risultati di questo studio assumono una notevole importanza dal punto di vista epidemiologico, in quanto rendono il ciclo mestruale uno strumento diagnostico che permette di valutare, in modo immediato e non invasivo, la salute riproduttiva.

SESSO E ISTERECTOMIA

Il dolore pelvico che non risponde al trattamento clinico può spesso portare ad un intervento di isterectomia. Negli Stati Uniti si effettuano più di 600 mila isterectomie l’anno, di cui circa 60 mila hanno come indicazione terapeutica il trattamento del dolore pelvico. I dati più recenti indicano però che il 22% delle donne trattate chirurgicamente continua a manifestare una sintomatologia dolorosa anche dopo l’isterectomia. Si è visto inoltre che fattori cognitivi ed emozionali giocano un ruolo importante nel determinare le caratteristiche e la tolleranza al dolore e che tra le condizioni che accompagnano il dolore, la depressione è quella più frequente.

Lo studio
Con tale studio si è cercato di esaminare le diversità in qualità di vita e funzione sessuale dopo isterectomia, in donne con dolore preoperatorio e depressione. Sono stati analizzati i dati derivanti da una coorte di 1.249 donne che avevano subito un’isterectomia per condizioni benigne, comprendenti la displasia cervicale e l’iperplasia endometriale. Le partecipanti a tale studio, sono state intervistate prima della chirurgia ed a 5 intervalli di tempo ( 3-6-12-18 e 24 mesi) dopo l’intervento, riguardo al dolore pelvico, alla depressione, alla qualità della vita e alla funzione sessuale. E’ stato poi fatto un confronto per quel che riguardava la qualità della vita e la funzione sessuale, a 6 e a 24 mesi, tra donne con solo il dolore pelvico pre-operatorio, con solo la depressione o entrambi i sintomi, o nell’uno e nell’altro.

Risultati
A 24 mesi, donne con dolore e depressione, avevano una riduzione prevalentemente del dolore pelvico (da 96.7% ridotto a 19.4%), della limitata funzione fisica (da 66.1% a 34.3%), della diminuzione della salute mentale (da 93.3% a 38.1%) e della limitazione delle funzioni sociali (da 41.1% a 15.1%). Donne che lamentavano solo il dolore pelvico, avevano avuto un miglioramento di tale sintomatologia (da 95.1% a 9.3%) e del livello di limitazione dell’attività fisica (da 74.3% a 24.2%).Il gruppo con solo la depressione ha evidenziato un miglioramento della salute mentale (da 85.1% a 33.1%). La dispareunia era diminuita in tutti i gruppi di studio.Facendo un confronto tra donne che non presentavano né dolore né depressione e donne con entrambi i sintomi, la probabilità di una diminuzione continua della qualità di vita per una limitata funzione fisica presentava un odds ratio (OR) di 2.73, con 95% di intervallo di confidenza (CI) 1.78-4.19; per la diminuzione della salute mentale mostrava un OR di 3.41, 95% CI 2.13-5.46; per la limitazione delle funzioni sociali evidenziava un OR 5.76 %. 95% CI 2.79-11.87; per un dolore pelvico continuo l’ OR 4.91, con un 95% CI 2.63-9.16 e per dispareunia l’ OR era di 2.41, con un 95% di CI 1.26-4.62.

Conclusioni
Nelle donne con dolore pelvico e depressione 24 mesi dopo l’isterectomia si registrava però un risultato terapeutico inferiore, rispetto alle donne che avevano o un solo disordine o nessuno.Tuttavia queste donne miglioravano sostanzialmente rispetto alla loro condizione di partenza preoperatoria per quel che riguarda la qualità della vita e l’attività sessuale.

DEPRESSIONE POST-PARTUM

La depressione post-partum colpisce l’8-15 per cento delle donne. Le caratteristiche cliniche sono simili a quelle delle depressioni che si verificano in diversi periodi della vita. Un travaglio complicato ed un parto improvviso praticato come una procedura d’emergenza potrebbe essere potenzialmente stressante per la madre. In questo ambito potrebbe esistere una relazione tra il parto d’urgenza e la depressione post-partum.

Studio
L’obiettivo dello studio era di valutare l’associazione tra un parto cesareo praticato in elezione e la depressione post-partum rispetto ad un parto vaginale programmato. Gli Autori hanno valutato, inoltre, l’eventuale associazione tra il parto cesareo d’emergenza o il parto vaginale assistito e la depressione post-partum, rispetto ad un parto vaginale spontaneo. Lo studio conosciuto come ALSPAC (Avon longitudinal study of parents and children), coinvolge 14663 reclutate tra il 1991 ed il 1992. Sono state escluse dalla studio le donne che hanno avuto aborti, gravidanza multiple, parti pretermine e quelle di cui i dati relativi al parto sono risultati assenti. Come indice di depressione gli Autori hanno considerato un punteggio =/> 13 alla Scala di Edinburgh per la depressione post-partum.

Risultati
Delle 12944 donne che soddisfacevano i criteri di inclusione, 10934 (84,5 per cento) hanno completato la scala per la valutazione della depressione all’ottava settimana dopo il parto. Di queste donne, 8731 (79,9 per cento) hanno avuto un parto vaginale spontaneo e 1242 (11,4 per cento) hanno avuto un parto vaginale assistito. Delle altre 961 donne cha hanno avuto un parto cesareo, 572 (5,2 per cento) hanno avuto un parto d’emergenza e 389 (3,6 per cento) hanno avuto un parto cesareo in elezione.Non ci sono evidenze che il parto cesareo in elezione modifichi il rischio relativo di depressione post-partum, rispetto al parto vaginale programmato (RR 1,06, IC 95 per cento, intervallo 0,66-1,70, p=0.80). Tra i parti vaginali programmati sono risultati lievi differenze tra le donne che hanno ricevuto un intervento cesareo in emergenza o un parto vaginale assistito e quelle che hanno avuto un parto vaginale spontaneo (RR 1,17, IC 95 per cento, intervallo 0,77-1,79, p=0,46 e RR 0,89, IC 95 per cento, intervallo 0,68-1,18, p=0,42 rispettivamente).

Conclusioni
Non vi sono ragioni per le donne a rischio di depressione post-partum da essere gestite diversamente rispetto alle modalità del parto. Il parto cesareo in elezione non protegge contro la depressione post-partum. Le donne che pianificano e richiedono un parto cesareo di emergenza o un parto vaginale assistito possono essere rassicurate dal fatto che non vi sono ragioni per ritenere che vi sia un rischio aumentato di depressione post-partum.

SESSUALITA' IN MENOPAUSA

Il farmaco che risveglia il desiderio sessuale femminile è ora in commercio anche in Italia. Visto l'argomento delicato, sia per le pazienti sia per i medici, che devono familiarizzare con un'opzione terapeutica che prima non c'era, qualche spiegazione era d'obbligo.
Premesso che le quantità di testosterone circolanti nel gentil sesso sono circa 10 volte inferiori a quelle presenti nell'uomo, ha spiegato Andrea Genazzani - Ordinario, presso il Dipartimento di medicina della procreazione e dell'età evolutiva dell’Università di Pisa – nella donna la secrezione di testosterone è massima a 20 anni e poi diminuisce gradualmente con il passare dell'età. Questo in condizioni fisiologiche e se ne può intuire il significato naturale ai fini della procreazione. Una volta in menopausa i livelli circolanti si sono ridotti a circa un quarto del loro valore iniziale e, tuttavia, ciò è avvenuto nel corso di 30-40 anni e le ovaie mantengono comunque una secrezione ormonale minima. Diverso è quando questo percorso cronologico viene annullato dalla necessità di asportare chirurgicamente ovaie e utero. Si parla, infatti, di menopausa chirurgica, cioè indotta, quando l'intervento avviene in donne ancora in età fertile. Per evitare gli scompensi e, nel lungo periodo, anche i danni alla salute associati all'improvvisa cessazione della produzione estroprogestinica, a queste donne si somministra in genere la terapia ormonale sostitutiva (TOS). Quel che la scienza sa e puòE questo della sostituzione è il punto critico, come ha più volte sottolineato Alessandra Graziottin - Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica, Ospedale San Raffaele Resnati di Milano – il testosterone in precedenza non rientrava in questa ipotesi sostituiva. Oggi sì, grazie all'ampliamento delle conoscenze sulla biochimica del comportamento sessuale femminile e alla disponibilità del nuovo farmaco, un cerotto transdermico a rilascio costante di testosterone. L'ovariectomia porta necessariamente ad un brusco calo dei livelli circolanti di testosterone e si è visto come l'applicazione del nuovo cerotto, in aggiunta alla TOS, fosse in grado di apportare benefici significativi, sia fisici sia psicologici, a queste pazienti. Il testosterone agisce in primis sul sistema dopaminergico cerebrale stimolando una sana aggressività, intesa come curiosità, sicurezza in se stessi e voglia di agire. In questo quadro si inserisce lo stimolo della libido, cui si accompagnano, a livello dell'apparato sessuale femminile tutta una serie di azioni "meccaniche" che favoriscono la risposta sessuale, cioè il raggiungimento del piacere. Dalla chimica alla praticaIl farmaco deve essere prescritto da un medico; il cerotto rilascia 300mcg al giorno di testosterone, resiste anche in acqua e si sostituisce ogni 3 giorni e mezzo. Devono trascorrere almeno 4 settimane perché l'organismo impari nuovamente a riconoscere e utilizzare l'ormone, quindi l'effetto non è immediato né strumentale, niente a che vedere con i farmaci per la disfunzione erettile maschile. Così è intervenuta a fugare qualsiasi ambiguità Rossella Nappi - ricercatrice presso l'Unità di Endocrinologia Ginecologica e della Menopausa IRCCS Fondazione Maugeri, di Pavia. Il medicinale è indicato per il trattamento del disturbo da desiderio sessuale ipoattivo nelle donne sottoposte a ovariectomia e isterectomia bilaterali che ricevono una terapia estrogenica concomitante. Lo stato di menopausa chirurgica certifica di per sé il depauperamento di testosterone, tuttavia perché la diagnosi sia completa occorre che i cambiamenti psicofisici che ne derivano siano vissuti con disagio dalla donna, e come tali discussi con il medico di famiglia o con il ginecologo.

ENDOMETRIOSI NEMICA DELLA CULLA

Endometriosi nemica della culla.

L’endometriosi è un disturbo dell’apparato genitale femminile piuttosto diffuso (8-10% della popolazione) di cui la medicina ha preso a occuparsi “di petto” solo abbastanza recentemente. E’ in pratica causata da un’anomala proliferazione dell’endometrio, cioè il tessuto che riveste internamente la cavità uterina. A seconda della quantità e della posizione di queste proliferazioni, l’endometriosi può dare disturbi più o meno gravi, che di norma si esprimono come dolore alla pelvi, dispareunia (dolore durante i rapporti), irregolarità del ciclo e, in molti casi, infertilità. Tanto che nelle donne infertili la presenza di endometriosi è più frequente: dal 20 al 70% a seconda delle casistiche.Differenze in funzione della gravitàQuest’ultimo punto però se non viene apertamente messo in dubbio viene quantomeno affrontato con cautela. E’ evidente, sostengono alcune ricerche, che se la proliferazione dell’endometrio tende a ostruire le tube e comunque a coinvolgere ovaio e annessi, la discesa della cellula uovo o l’arrivo degli spermatozoi possono venire compromessi o almeno ostacolati. Dal momento che la specie umana non è tra le più fertili (la possibilità di gravidanza a ogni rapporto in condizioni normali non supera il 20%) ecco che una coppia può facilmente vedere frustrati i tentativi di procreazione. Ma quando l’endometriosi è di grado medio-lieve? Qui la situazione si fa più sfumata, e sono state prospettate ipotesi diverse. Anziché un ostacolo meccanico, potrebbe essere una reazione immunitaria a mettere i bastoni tra le ruote agli spermatozoi ma anche all’ovocita e allo stesso embrione. Infatti, alla proliferazione dell’endometrio si accompagna un aumento del rilascio di alcune citochine (sostanze fondamentali per le reazioni immunitarie difensive). Tuttavia vi è anche il sospetto che la maggiore frequenza dell’endometriosi, soprattutto lieve e media nelle donne con difficoltà nel concepimento possa essere dovuta al fatto che, essendo una routine l’indagine endoscopica, vengono scoperte situazione che sulla base dei soli sintomi potrebbero passare inosservate.Meglio l’endoscopio del farmaco?Alcuni studi, poi, hanno rivelato che in realtà tra le donne con endometriosi lieve e quelle con infertilità per la quale non vi era una causa chiara la differenza in termini di successo nella gravidanza non era significativa. Inoltre c’è anche l’aspetto del trattamento da considerare: è vero che ristabilire la pervietà delle tube cambia la situazione, ma intervenire chirurgicamente sull’ovaio può, per esempio, ridurre la riserva di quest’ultimo e quindi compromettere la futura fertilità. Anche il trattamento medico, che consiste nella somministrazione di farmaci che bloccano l’ovulazione (dalla pillola anticoncezionale al danazolo ad altre sostanze con lo stesso effetto) anche se possono far regredire l’endometriosi, di fatto ritardano il ritorno del ciclo, e anche questo va tenuto presente quando si valuta l’effetto sulla fertilità. In realtà, mentre l’approccio chirurgico non sembra compromettere il ritorno della capacità di procreare in tempi relativamente brevi, per i trattamenti medici il giudizio è meno positivo. Effettivamente, il ricorso al farmaco non migliora la fertilità o almeno non così rapidamente. Insomma, di fronte a una diagnosi di endometriosi e a una temporanea difficoltà nel concepimento, questo aspetto va affrontato con il proprio ginecologo, soprattutto quando viene proposto il trattamento medico. Non è detto che questa via meno invasiva sia poi la più soddisfacente, anche considerando che ormai questi interventi di rimozione del tessuto endometriosico vengono effettuati prevalentemente per via laparoscopica...