La "pillola" ora punta anche all’estetica

La diffusione della contraccezione ha avuto effetti di ampia portata, al di là che non tutti l’approvino: ha fortemente ridotto aborti e infanticidi, oltre alla mortalità legata a gravidanza e parto, ha permesso la pianificazione familiare e favorito l’emancipazione femminile. In particolare, l’invenzione nel secolo scorso della “pillola” ha offerto un metodo altamente efficace e pratico che oggi è il più usato in Europa, anche se con forti disparità, variando nel 2000 dal 4% della Grecia al 20% dell’Italia al 52% dell’Olanda, e che vede tra le ragioni del non utilizzo la paura di rischi per la salute e di effetti indesiderati come la ritenzione idrica e perdite ematiche, attribuiti al fatto di essere un sistema “non naturale”. «Anche avere continui cicli ovulatori ora che si hanno pochi o nessun figlio, situazione opposta al passato quando le donne passavano da una gravidanza all’altra, si può considerare non naturale» commenta in un incontro sul tema a Milano Pier Giorgio Crosignani, direttore del II Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università degli Studi di Milano. «Inoltre la contraccezione ormonale ha altri effetti benefici: dimezza il rischio di tumore ovarico, cura il dolore pelvico da endometriosi, protegge dall’acne e dall’irsutismo, evita le turbe del ciclo dopo i 35-40 anni e in confronto alla gravidanza ha un rischio di trombosi venosa molto più basso».

Neutrale sul peso, attiva su acne e seborrea
Per rispondere sempre meglio alle esigenze di sicurezza per la salute e di tollerabilità, realizzando anche vere capacità curative, la ricerca comunque si è orientata comunque verso preparati estro-progestinici più vicini alla fisiologia femminile. Si è così arrivati a una nuova opzione per la contraccezione orale, anzi alla rappresentante di una nuova famiglia di pillole, ora in commercio anche in Italia: si tratta infatti del primo anticoncezionale orale che associa all’estrogeno standard etinilestradiolo un derivato molto simile al progesterone naturale, il clormadinone acetato (CMA). 
«La presenza di un progestinico così vicino farmacologicamente all’ormone prodotto dall’ovaio cambia oggettivamente e soggettivamente l’impatto della pillola» spiega Gian Benedetto Melis, della Clinica Ginecologica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione umana dell’Università di Cagliari «che non influenza il peso corporeo, ha un’incidenza molto bassa di effetti collaterali, dà scarse perdite ematiche intermestruali, riduce i sintomi di dismenorrea (mestruazioni dolorose), ha effetti metabolici positivi ed è utilizzabile anche dalle fumatrici. Tutto questo garantendo un’efficacia contraccettiva superiore al 99%. Non soltanto: il CMA è un potente anti-androgeno e inibendo sia questi ormoni maschili sia l’enzima 5-alfa-reduttasi che trasforma gli androgeni da meno potenti a più potenti riduce significativamente i sintomi del loro eccesso, come acne, seborrea (pelle e capelli grassi), alopecia seborroica (perdita di capelli), ipertricosi (abbondanza di peli), così penalizzanti per la psiche femminile e presenti per esempio tipicamente nella sindrome dell’ovaio policistico. Non c’è invece interferenza con capelli e pelle non grassi, che non diventano secchi».

Positiva per metabolismo lipidico e glucidico
Per la sua validità anche sul piano estetico, un problema sentito soprattutto dalle più giovani, il nuovo preparato in Germania viene addirittura chiamato pillola della bellezza, in Italia i ricercatori la definirebbero pillola della femminilità. Riguardo agli effetti metabolici, che vedono più sensibili giovani-adulte e adulte «l’associazione del CMA all’estrogeno porta a un discreto aumento di HDL, o colesterolo buono, e riduzione di LDL, quello cattivo per arterie e cuore; inoltre non fa aumentare la resistenza all’insulina, a differenza di molte altre pillole» sottolinea Annibale Volpe, direttore dell’Istituto di Ginecologia e Ostetricia dell’Università di Modena e Reggio Emilia. «Il profilo è quindi favorevole per il metabolismo lipidico e glucidico e anche per il basso rischio tromboembolico, in linea con le altre pillole»

Verso l’approvazione della Ru486?

Per sgombrare subito il campo dagli equivoci una cosa va detta chiaramente: la Ru486 è un farmaco che provoca l'aborto. Non è un anticoncezionale. E non è neanche una molecola nuova. Basti pensare che la sua invenzione risale al 1982 e si deve all'endocrinologo francese Emile-Etienne Beaulieu. Una nuova molecola, la pillola abortiva appunto, acquistata immediatamente dalla casa farmaceutica Roussel-Uclaf, sussidiaria francese del gigante farmaceutico tedesco Hoechst, e quindi rietichettata come Roussel-Uclaf 38486 (da cui l'abbreviazione RU-486). A partire dalla sua produzione nel 1988, l'abortivo chimico è stato approvato un anno dopo in Francia e poi in Cina; quindi nei primi anni '90 in Svezia e in Gran Bretagna, nel 1999 in Svizzera, India e Israele; solo nel 2000 in Usa. Si ritiene che sia stato finora utilizzato in Europa da 600 mila donne e da oltre tre milioni in Cina, con una efficacia abortiva media del 95,5%. E in Italia? Le cronache di questi giorni parlano da sole. E’ bastato, infatti, l’annuncio dell’imminente approvazione da parte dell’AIFA, per ora da parte del Comitato tecnico-scientifico in attesa che il Consiglio di amministrazione dia il parere definitivo, perché divampassero le polemiche. Ma è necessario ricordare che la stessa legge 194/78 prevede l'adozione di tutte le tecniche che riducano i rischi di salute della donna. E questa lo è? Come agisce la pillola abortiva?

Il meccanismo d'azione
Il principio attivo della pillola è il mifepristone, il primo antiprogestinico usato in clinica. E' un potente antagonista del progesterone, che, come noto, è l'ormone chiave della gravidanza. Il progesterone, infatti, prepara la mucosa uterina all'annidamento dell'uovo fecondato, riduce la contrattilità uterina ed è, durante la gravidanza, necessario per la perfetta morfogenesi della placenta e per il normale sviluppo dell'embrione. L'ormone agisce sugli organi bersaglio, fra cui la mucosa uterina, tramite l'interazione con il suo recettore specifico, posto sulla superficie delle cellule. E qui si gioca l'effetto antiannidamento di RU486. La molecola, che non è un ormone, impedisce al progesterone di svolgere il suo lavoro, occupandone i recettori nell'apparato genitale femminile. Se assunto anche per breve tempo nelle prime settimane di gravidanza, inibendo l'azione trofica del progesterone sulla mucosa uterina, determina il distacco dell'embrione e quindi l'interruzione della gravidanza. In pratica sostituisce il bisturi attivando gli stessi meccanismi che causano l'aborto spontaneo. Ma non funziona da solo. La procedura abortiva prevede la somministrazione di 600 mg di mifepristone seguita, dopo due giorni, dalla somministrazione di una prostaglandina, generalmente il misoprostolo, che ha la proprietà di indurre la contrazione uterina per agevolare l'espulsione dei tessuti embrionali. E' necessario che la gravidanza non abbia superato la settima settimana (il 49° giorno dall'ultimo ciclo mestruale), periodo in cui non ci sarà bisogno di uno svuotamento chirurgico della cavità uterina per incompleta o mancata espulsione dell'embrione. Non è esattamente l'aspirina, questo va precisato, tanto è vero che non è un farmaco venduto in farmacia. L'aborto farmacologico può comportare il rischio di emorragie, dolori addominali e disturbi gastrointestinali. D'altro canto evita le lesioni uterine da procedura chirurgica e i rischi connessi all'anestesia generale. L'interruzione farmacologica si offre per le donne che sono giunte rapidamente alla chiara decisione di interrompere la gravidanza. Una rapidità, dicono i detrattori, che potrebbe favorire l'incremento degli aborti e una sottovalutazione del problema. La risposta a questo dubbio è che, al contrario c'è un maggiore coinvolgimento della donna che, diventa protagonista assoluta non solo della scelta, ma anche della modalità dell'aborto. Questi sono i dati scientifici. Ma il dibattito, come spesso accade in questi casi, è più di natura filosofica. E allora sì che la questione si fa veramente complicata. Se ne verrà mai a capo?

PREVENIRE IL DIABETE PRIMA DELLA GRAVIDANZA

Un dato americano riferito al 1988, riportava che il diabete di natura gestazionale era responsabile di circa l'88% di tutte le gravidanze affette da diabete, a fronte del 12% dei casi in cui il diabete era preesistente. Con l'aumento di obesità e diabete nelle donne in età riproduttiva, sono state esaminate le variazioni di prevalenza di queste due forme del diabete (gestazionale e preesistente) in popolazioni etnicamente diverse di donne gravide. E' risultata stabile la prevalenza del diabete gestazionale, mentre si è registrato un incremento nella prevalenza del diabete preesistente, tendenze indipendenti da età o razza. Ciò che preoccupa maggiormente è l'incremento del diabete preesistente nelle donne giovani in età riproduttiva. Infatti, anche se il diabete gestazionale comporta conseguenze negative per lo sviluppo fetale, l'iperglicemia materna che risale a prima della gravidanza e che rimane tale nel periodo di sviluppo del feto, perchè non adeguatamente controllata, espone il feto a un aumento del rischio di difetti di nascita. Oltre a ciò, la comparsa più precoce del diabete suggerisce anche una maggiore durata e quindi maggiori probabilità di sviluppo di complicazioni. Gli autori dello studio auspicano maggiore attenzione da parte della sanità pubblica per interventi focalizzati sulla riduzione di eccesso di peso e obesità come mezzo di prevenzione, o quanto meno ritardo, dell'insorgenza del diabete in tutte le donne. E per sviluppare nelle giovani donne la consapevolezza che prevenzione del diabete prima di una gravidanza riduce le complicazioni neonatali e materne nelle donne diabetiche.

DIAGNOSI PREIMPIANTO: ORA SI PUO'

Le nuove linee guida alla legge 40 sulla fecondazione assistita, ultimo atto del Ministro Turco, presentano novità importanti"Queste nuove linee guida sono il frutto di un lavoro rigoroso finalizzato a due precisi obiettivi: la piena e corretta applicazione della legge 40 e la necessità di fornire idonee e puntuali indicazioni agli operatori sanitari alla luce delle nuove risultanze cliniche e del mutato quadro di riferimento giuridico scaturito da ripetuti interventi della magistratura sulle precedenti linee guida". Questo il commento del Ministro della Salute Livia Turco a margine della pubblicazione in Gazzetta ufficiale, il 30 aprile scorso, dell'aggiornamento delle linee guida alla legge 40. Un aggiornamento che non ha mancato di sollevare polemiche. Le principali novità delle nuove linee guida, attuate avvalendosi dell'Istituto Superiore di sanità e previo parere del Consiglio superiore di sanità, sono tre:

1. la possibilità di ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) viene estesa anche alla coppia in cui l'uomo sia portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili, e in particolare del virus HIV e di quelli delle epatiti B e C, riconoscendo che tali condizioni siano assimilabili ai casi di infertilità per i quali è concesso il ricorso alla PMA. In questi casi c'è infatti un elevato rischio di infezione per la madre e il feto conseguente a rapporti sessuali non protetti con il partner sieropositivo. Un rischio che, di fatto, preclude la possibilità di avere un figlio a queste coppie;
2. l'indicazione che ogni centro per la PMA debba assicurare la presenza di un adeguato sostegno psicologico alla coppia, predisponendo la possibilità di una consulenza da parte di uno psicologo adeguatamente formato nel settore;
3. l'eliminazione dei commi delle precedenti linee guida che limitavano la possibilità di indagine a quella di tipo osservazionale e ciò a seguito delle recenti sentenze di diversi tribunali e in particolare di quella del TAR Lazio dell'ottobre 2007. Questa sentenza come è noto ha infatti annullato le linee guida precedenti proprio in questa parte, ritenendo tale limite non coerente con quanto disposto dalla legge 40."

Abbiamo recepito le indicazioni mirate ad ampliare la possibilità di ricorrere alla fecondazione assistita anche per quei soggetti positivi a virus di malattie sessualmente trasmissibili - ha spiegato il Ministro - per i quali è stato riconosciuto uno stato di infertilità di fatto e che da oggi potranno avere dei figli senza correre il rischio di infettare la partner e il nascituro stesso". In più "abbiamo dato - aggiunge il Ministro - una risposta a quanti, operatori e cittadini, richiedevano chiarezza sulla possibilità di effettuare diagnosi preimpianto, chiarendo che le linee guida, in quanto tali, non possono prevedere divieti che non siano già contemplati nella legge stessa. Per questo il nuovo testo delle linee guida non contempla più la limitazione alla sola diagnosi osservazionale, mantenendo comunque il divieto di qualsiasi diagnosi a fini eugenetici così come previsto dall'articolo 13 della legge 40. E ciò in coerenza con l'evoluzione dell'ordinamento, testimoniata da diversi pronunciamenti della magistratura, sia ordinaria che amministrativa, e in particolare quello del Tar del Lazio che ha annullato la parte delle precedenti linee guida in cui si limitano le indagini sullo stato di salute dell'embrione a quelle di tipo osservazionale". Infine conclude il Ministro "abbiamo altresì accolto le indicazioni a implementare il sostegno psicologico alle donne e alle coppie che accedono alle tecniche di procreazione assistita, in tutto il percorso assistenziale, prima, durante e dopo l'effettuazione delle tecniche o anche a seguito del loro fallimento".

LA PILLOLA DEL GIORNO DOPO NON E' "OBIETTABILE"

"La 'pillola del giorno dopo' non è un farmaco abortivo e come tale non può essere motivo di obiezione di coscienza da parte degli operatori sanitari, compresi i farmacisti". E' una delle indicazioni del Rapporto sullo stato di salute delle donne in Italia, prodotto dalla 'Commissione Salute delle donne' istituita nel 2007, e presentato in occasione del centenario dell'8 marzo. Tra le molte proposte e i dati contenuti nel Rapporto, le indicazioni che riguardano la 'pillola del giorno dopo' suggeriscono anche di "garantire che la prescrizione sia effettuata oltre che nei consultori, anche nei Pronto Soccorso (proponendo la possibilità del codice verde - urgente a bassa priorità) e nei servizi di continuità assistenziale (guardia medica) nella piena applicazione della legge 194". Per quanto riguarda i contraccettivi orali, invece, la proposta è di arrivare ad avere "più blister nella stessa scatola" ma anche che le pillole a basso dosaggio siano in fascia A, a carico del Ssn, "considerando la contraccezione strumento prioritario della prevenzione dell'aborto e che in quanto tale deve essere prevista nei Livelli essenziali di assistenza". Anche la spirale (IUD) dovrebbe essere gratuita per le donne con reddito basso e nei consultori". Quanto poi all'interruzione di gravidanza - secondo il Rapporto - andrebbero garantiti "almeno un medico non obiettore in ogni distretto, presente almeno 4 volte alla settimana e mediatrici culturali in tutte le Asl a disposizione dei servizi consultoriali e ospedalieri". Negli ospedali che eseguono Ivg bisognerebbe "rendere disponibile idonea strumentazione (Karman) utilizzando le risorse derivanti dai Drg per le interruzioni volontarie di gravidanza". Da attivare anche "progetti specifici per la salute riproduttiva e la prevenzione delle Ivg tra le donne immigrate".

Giorni di emicrania

Mestruazioni ed emicrania è un binomio noto a molte donne: è stato osservato che l’emicrania in età fertile è tre volte più comune che negli uomini e che nella metà dei casi gli attacchi si osservano in relazione al ciclo. I giorni più a rischio sarebbero quelli a cavallo dell’inizio delle mestruazioni, da 2 giorni prima a 3 giorni dopo. Ma qual è il meccanismo che determina questa condizione? Verrebbe spontaneo attribuire la colpa agli ormoni, ma quali? E qual è il congegno che innesca l’insorgere degli attacchi di emicrania proprio durante le mestruazioni?

Una questione di ormoni
Come è ben noto, gli ormoni coinvolti nel ciclo sono principalmente due: estrogeni e progesterone. Gli studi condotti fino ad ora hanno suggerito che il progesterone abbia un ruolo marginale nella patologia e che i principali responsabili siano gli estrogeni, o meglio, le loro fluttuazioni. In breve, gli estrogeni raggiungono un livello minimo nei primi giorni di mestruazioni e poi aumentano notevolmente fino a raggiungere il picco massimo durante l’ovulazione. A questo segue una lieve diminuzione fino al raggiungimento di quello che viene chiamato nadir post ovulatorio, poi un lieve aumento durante la fase luteinica e infine un drastico calo fino alla successiva mestruazione. Pubblicazioni precedenti suggeriscono che la responsabilità degli attacchi di emicrania sia da attribuire proprio a questo deciso calo dei livelli di estrogeni nei giorni immediatamente precedenti e successivi all’inizio delle mestruazioni, ma non erano mai stai eseguite ricerche che mettessero direttamente in relazione i due eventi. Uno studio pubblicato su Neurology condotto su 38 donne in età fertile ha dimostrato che la maggior frequenza di attacchi si verificava in corrispondenza del calo di estrogeni e la minore durante il picco ovulatorio. Lo studio è stato condotto su pazienti che non assumevano contraccettivi ormonali, che soffrivano di 1-4 attacchi di emicrania al mese di cui almeno uno in corrispondenza del ciclo, e che compilavano giornalmente un diario annotando le emicranie e i relativi trattamenti. I livelli di estrogeni sono stati misurati ogni giorno dall’esame delle urine.

Attacchi prevedibili?
Rimane da capire perché non tutte le donne soffrano di emicrania: i motivi sono più di uno. Prima di tutto il picco di estrogeni, così come i livelli basali, sono soggettivi e sembra che le donne che hanno livelli basali più alti siano quelle che presentino anche un calo più significativo e che questo potrebbe predisporle all’emicrania. E poi non bisogna dimenticare che molto probabilmente esiste una componente biologica, dimostrata anche dal fatto che ci sono soggetti che soffrono di emicrania anche indipendentemente dalle fasi del ciclo e che continuano a soffrirne anche dopo la menopausa. Gli autori concludono che lo studio potrebbe essere un utile punto di partenza per poter prevedere – nelle donne che corrispondono al profilo ormonale osservato - quando si presenteranno i mal di testa. Per una cura definitiva occorre invece aspettare ancora un po’.

Sesso senza dolore con il botox

Vaginismo è un termine solo apparentemente ambiguo. Infatti se è vero che l’esito è il dolore durante i rapporti, e quindi un esito simile a quello dato da molte altre condizioni ginecologiche, in realtà indica una causa ben precisa. Si tratta, infatti, di uno spasmo riflesso, quindi non cosciente, che coinvolge la muscolatura di vulva, vagina e perineo; una sorta di eccessiva reazione difensiva all’introduzione di corpi nella vagina che quindi si presenta anche durante le normali visite ginecologiche. Sul presentarsi del vaginismo pesano ovviamente fattori psicogeni, ma l’ultimo anello della catena è comunque un riflesso muscolare. Di conseguenza, di due tipi sono le terapie: farmaci ansiolitici e mezzi che riducano la sensibilità locale, come creme anestetiche e lubrificanti o anche appositi esercizi per la muscolatura interessata. A queste opzioni si aggiunge ora un trattamento inedito: la tossina botulinica o botox. E’ la stessa sostanza che viene impiegata per impedire o mascherare la comparsa delle rughe d’espressione, in quanto, appunto, ha l’effetto di inibire la contrazione muscolare.

Successo al primo trattamento
Il trattamento per ora va considerato sperimentale, ma ha avuto pieno successo. E’ stato infatti al centro di uno studio condotto Al centro di ricerca sulla salute riproduttiva di Teheran (Iran). I ricercatori hanno provato l’iniezione del botox in 24 donne affette da vaginismo medio-grave e resistente agli altri trattamenti. Dopo una leggera sedazione, alle donne sono stati iniettati da 150 a 400 unità internazionali della sostanza, in tre punti diversi della muscolatura pubica sui due lati della vagina. La prima valutazione del risultato è stata condotta una settimana dopo il trattamento, attraverso un esame diretto, che ha rivelato l’assenza di vaginismo o comunque sintomi molto contenuto in tutte e 23 le donne che hanno accettato la visita. 18 pazienti hanno riportato di aver avuto rapporti normali con il partner dopo il primo trattamento, 4 donne hanno lamentato comunque un certo dolore mentre una ha avuto bisogno di una ripetizione di una seconda serie di iniezioni. I benefici si sono mantenuti per tutto il periodo di follow-up, che in media è durato un anno raggiungendo in alcune pazienti anche i due anni, durante il quale il vaginismo vero e proprio non si è mai ripresentato.

Servono conferme a lungo termine
Gli autori della ricerca sono soddisfatti dei risultati raggiunti, anche se tengono a sottolineare che la tossina botulinica andrebbe impiegata, per ora, soltanto nell’ambito di studi clinici, quindi in situazioni molto controllate. In effetti resta anche da definire quale sia la durata dell’effetto miorilassante: nel caso delle rughe, infatti, il trattamento è tutt’altro che definitivo. E’ sempre possibile che la temporanea inibizione degli spasmi sia una sorta di occasione per cominciare ad avere rapporti normali e, di conseguenza, una sorta di rinforzo positivo psicologico. Anche questo, però, potrà chiarirlo solo il tempo.